无针注射器治疗瘢痕疙瘩的疗效研究
[摘要]目的：探究对比常规注射方法与无针注射曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的临床治疗效果。方法：选取2018年8月至2019年2月笔者医院收治的50例具有明显临床症状的瘢痕疙瘩患者，使用随机
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[摘要]目的：探究对比常规注射方法与无针注射曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的临床治疗效果。方法：选取2018年8月至2019年2月笔者医院收治的50例具有明显临床症状的瘢痕疙瘩患者，使用随机数表法将入组患者分为两组，1ml注射器组和无针注射器组，均进行瘢痕内曲安奈德注射治疗，每位患者行4次注射治疗，每次间隔时间1周，观察对比两组患者瘢痕大小、温哥华瘢痕量表评分、瘢痕总体厚度及注射疼痛评分变化情况。结果：两组患者在接受4次治疗后，其瘢痕长度、宽度、深度、瘢痕量表评分等均有显著改善；无针注射器组对瘢痕的宽度和柔软度的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：使用曲安奈德注射治疗瘢痕时，无针注射组对比有针注射组在减轻瘢痕宽度以及改善瘢痕柔软度方面具有明显优势，在改善瘢痕总体厚度方面与常规注射方法无明显差别。[关键词]瘢痕疙瘩；增生性瘢痕；低压无针注射器；曲安奈德；注射治疗[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）03-0082-05Clinical Study on Needle-free Syringe (Injector) in the Treatment of KeloidCHEN Cheng1,YU Rui-fang2,ZHANG Bao-lin2(1.Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,Shanxi,China;2.Department of Plastic and Aesthetics Surgery,the First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,Shanxi,China)Abstract: Objective To explore if needle-free injection of triamcinolone acetonide is more effective than conventional injection of it for the treatment of pathological scars. Methods 50 patients with pathological scars and obvious clinical symptoms admitted to the hospital from August 2018 to February 2019 were randomly divided into two groups, 1ml syringe group and needle-free syringe group. All patients received injections every other week for 4 weeks .The changes in scar size, Vancouver scar scale score, overall scar thickness, and injection pain score were compared between the two groups. Results The length , width , depth of scars and scar scale scores signifi cantly improved in both groups , while the width and softness of the scars improved better in the needle-free syringe group than in the 1ml syringe group, the differences were statistically signifi cant(P＜0.05). Conclusion The needle-free injection is better than conventional injection in reducing the scar width and improving the softness of scars. There is no signifi cant difference between the two in the improving of overall thickness of scars.Key words: keloid; hypertrophic scar; needle-free syringes; triamcinolone acetonide; infection therapy.
无针注射通过高速流体冲击皮肤向皮肤内输送药物。到目前为止，已经有了75年的历史。在诞生之初，因为可以减少患者对针头的恐惧，快速被应用于疫苗接种，为数百万人接种了疫苗。经过几十年的发展，无针注射器已经被广泛应用于临床，大致包括：利多卡因体表及黏膜局部浸润麻醉、胰岛素皮下注射、手多汗症局部肉毒毒素的注射治疗等，在面部年轻化及注射填充等医学美容领域也有人在进行积极的尝试。临床上，病灶内注射糖皮质激素是治疗病理性瘢痕（包括肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩）的标准治疗方法，糖皮质激素可以通过抑制成纤维细胞生长和促进胶原蛋白降解来改善病损的症状与外观，特别是曲安奈德，也被发现可以抑制TGF-β1的表达和诱导成纤维细胞的凋亡。目前已有部分研究将无针注射器应用到瘢痕疙瘩的治疗中，但是其相比常规注射方法的优点及适用的瘢痕疙瘩类型尚不明确，故其仍未代替传统有针注射方法。本次研究，旨在对比无针注射器和有针注射器通过注射醋酸曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的效果，探索无针注射器的优势所在，寻找最适合使用无针注射器的瘢痕类型，为不同患者制定瘢痕疙瘩治疗方案提供新的理论依据。
1 资料和方法
1.1 病例资料：本次研究共纳入50例患者，来源于2018年8月至2019年2月在山西医科大学第一医院整形美容烧伤科科确诊为瘢痕疙瘩的就诊患者。纳入标准：①具有明显病理性瘢痕疙瘩临床症状者；②年龄18～60岁；③温哥华瘢痕量表评分＞7分；④瘢痕病程大于半年，无局部挛缩畸形及功能障碍。排除标准：①6个月内曾经接受过瘢痕内药物注射治疗者；②妊娠及哺乳期妇女；③伴严重疾病不耐受者；④对曲安奈德药物过敏者。入选合格者在自主签署知情同意书后，需要进行尿常规检查，育龄期妇女还需做尿妊娠检查，排除妊娠。患者纳入后进行随机化分组，最终共纳入无针注射器组25例，1ml有针注射器组25例。该研究已得到研究伦理委员会的批准（IRCT2016010525871N1）。
1.2 主要设备及试剂：MIT低压无针注射器 ；一次性无菌注射器（带针）1ml；一次性无菌注射器（带针）10ml；醋酸曲安奈德注射液5ml:50mg。
1.3 方法：本次采用1%醋酸曲安奈德注射液进行瘢痕治疗，1ml有针注射器组注射方式为普通1ml注射器，无针注射器组注射方式为无针注射器。注射压力设置为180Pa，注射标准为注射局部瘢痕发白，共进行4次注射治疗，每次间隔1周，若治疗周期中瘢痕变软变平则提前停止治疗，防止正常皮肤组织出现萎陷，注射前行常规消毒，1ml有针注射器组行常规瘢痕内药物注射，无针注射器组每枪注射剂量为0.1ml，每针注射间隔约0.5～1.0cm，以目标填充区域发白为准，每次注射后记录注射药物剂量。
1.4 评价指标：每次注射治疗前记录瘢痕皮损的长度、宽度，使用B超测量瘢痕深度，并进行温哥华瘢痕量表评分，评价瘢痕的色泽、血管分布、厚度、柔软度（均为0～4分）。并进行视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS），评估患者在注射药物期间经历的疼痛强度，疼痛范围为0～10分，0分为无痛，5分为中度疼痛，10分为疼痛无法忍受。在治疗周期结束后1周、3个月进行回访，并记录是否出现瘢痕复发。
1.5 统计学分析：采用均数±标准差及中位数（四分位数）的方式，对计量资料进行描述，并采用t检验及秩和检验进行组间比较；采用例数（百分比）的方式对计数资料进行描述，并采用卡方检验进行组间比较。采用重复测量的方差分析比较不同组患者的瘢痕长度、宽度、B超厚度、色泽、血管分布、厚度、柔软度，注射疼痛度情况以及随时间发展的变化趋势。统计软件为SPSS 25.0，设置检验水准为0.05。
2 结果
2.1 两组患者临床一般资料比较：两组患者一般情况（年龄、性别、瘢痕部位、受伤时间、受伤原因及瘢痕面积）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 重复测量方差分析结果：采用重复测量方差分析比较不同组患者的瘢痕长度、宽度、B超厚度、色泽、血管分布、厚度、柔软度、注射疼痛度及总分的区别以及随时间发展的变化趋势。上述九项指标均不服从球形检验，采用Green-house对其进行校正。九项指标均存在时间效应，可以认为随着时间的发展，两种注射方式均能有效改善患者的瘢痕指标，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中瘢痕长度、瘢痕宽度、血管分布存在时间-组别交互作用，进行组间比较时需比较其单独效应，无针注射器组患者的宽度与柔软度评分疗效优于1ml有针注射器组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间其他指标比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。两组典型病例治疗前后见图2～3，治疗中体表超声下瘢痕总体厚度变化情况。
3 讨论
瘢痕疙瘩是常见的良性疾病，发病原因包括创伤、烧伤、手术、痤疮或毛囊炎等感染，是伤口部位瘢痕组织的异常生长，这可能是对创伤后皮肤炎症的过度纤维性反应。据报道，5%～15%的伤口会发生病理性瘢痕在青春期、怀孕期间和某些种族中会有更高的的发病率瘢痕疙瘩的病因可能与遗传和环境因素有关，但仍不甚明确。目前广泛认为瘢痕组织的异常增生与成纤维细胞过度生长和胶原蛋白增加有关。因此，针对异常成纤维细胞的治疗是治疗瘢痕疙瘩的有效途径。病灶内局部注射糖皮质激素目前仍是治疗瘢痕疙瘩的常规疗法，但在注射治疗的过程中，使用有针注射器的注射方式也带来很多问题，如患者难以忍受的疼痛、对医师操作手感的较高要求，以及不规范注射所带来的不良反应如皮下结节、药物沉积、皮下瘀血、出血等，患者的依从性差，治疗易中断，影响瘢痕疙瘩的治疗效果。既往研究表明无针注射器相比常规注射方法具有更好的治疗效果，更高的患者服从性，以及更少的不良反应。Nelson Lobos等发现应用超声可以在无创情况下进行瘢痕疙瘩的评估，检测病灶内纤维束的排列，皮下组织和肌肉的受累情况以及钙化的存在。在试验中为评估治疗中瘢痕总体的厚度改善情况，使用了体表B超仪来进行评估，发现两组瘢痕厚度均改善明显，且无明显差异，这与既往理解不同，既往研究认为无针注射器治疗时药液往往达不到足够的深度，进而影响深部瘢痕的治疗效果。但即使在较厚的瘢痕组（B超下瘢痕厚度＞10mm）中无针注射器在改善瘢痕总体厚度方面与有针注射器组相比也无明显统计学差别。本次试验收录的较厚瘢痕样本（＞10mm）较少（9例），两组注射方法对于较深瘢痕的治疗效果是否相同，可能还需要继续进行研究。每一次注射治疗前及最后一次注射后1周，分别对患者的瘢痕病损程度进行温哥华瘢痕量表评分，研究发现使用无针注射器组瘢痕柔软度改善更明显，这可能与无针注射治疗时药物的分布更加均匀有关。在改善瘢痕的色泽及突起于皮肤表面厚度方面，两组均有明显的治疗效果，组间比较差异无统计学意义。本次试验还发现，无针注射组对比有针注射组在减轻瘢痕宽度方面具有明显优势，尤其是在前三次注射治疗后瘢痕宽度改善更为明显，相比之下两组对瘢痕长度改善无明显差异，常规注射方式沿瘢痕中线或鸭爪形推注，依靠压力将药物向瘢痕两侧渗透，在实际操作中术者为避免药物过多渗入两侧正常组织，可能导致注射至瘢痕边缘的药量减少，从而降低瘢痕宽度的改善情况。本次应用VAS量表进行疼痛评估，令人意外的是，无针注射器组在进行瘢痕疙瘩的注射治疗时，依然具有较为强烈的痛感，与1ml有针注射器组并无明显区别，两组的疼痛评分均随治疗次数均匀下降。随着瘢痕内部纤维组织的重新排布，瘢痕顺应性增加，有针注射时可感觉阻力明显减小，注射过程中的疼痛情况也有明显改善。即使如此因为没有对针头的恐惧，患者仍更偏向于选择无针注射方式进行治疗。值得注意的是，在使用无针注射器注射过程中，操作者须保持注射器尖端和皮肤表面之间紧密、稳定且垂直的接触，否则可能导致无法将药物输送到所需深度。在操作过程中也应佩戴无菌手套并在接触面侧方进行遮挡，避免操作过程中出现药物喷溅及感染的发生。使用曲安奈德注射治疗瘢痕时，无针注射组对比有针注射组在减轻瘢痕宽度以及改善瘢痕柔软度方面具有明显优势，在改善瘢痕总体厚度方面与常规注射方法无明显差别。且无针注射方式并不能明显改善患者疼痛情况。
版权声明：本文转载自《中国美容医学》作者：陈 诚1，余睿芳2，张宝林2（1.山西医科大学第一临床医学院 山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院整形美容烧伤科 山西 太原 030001）本网站转载仅为科普分享，无盈利目的，如有侵权请联系删除。
无针注射通过高速流体冲击皮肤向皮肤内输送药物。到目前为止，已经有了75年的历史。在诞生之初，因为可以减少患者对针头的恐惧，快速被应用于疫苗接种，为数百万人接种了疫苗。经过几十年的发展，无针注射器已经被广泛应用于临床，大致包括：利多卡因体表及黏膜局部浸润麻醉、胰岛素皮下注射、手多汗症局部肉毒毒素的注射治疗等，在面部年轻化及注射填充等医学美容领域也有人在进行积极的尝试。临床上，病灶内注射糖皮质激素是治疗病理性瘢痕（包括肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩）的标准治疗方法，糖皮质激素可以通过抑制成纤维细胞生长和促进胶原蛋白降解来改善病损的症状与外观，特别是曲安奈德，也被发现可以抑制TGF-β1的表达和诱导成纤维细胞的凋亡。目前已有部分研究将无针注射器应用到瘢痕疙瘩的治疗中，但是其相比常规注射方法的优点及适用的瘢痕疙瘩类型尚不明确，故其仍未代替传统有针注射方法。本次研究，旨在对比无针注射器和有针注射器通过注射醋酸曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的效果，探索无针注射器的优势所在，寻找最适合使用无针注射器的瘢痕类型，为不同患者制定瘢痕疙瘩治疗方案提供新的理论依据。
1 资料和方法
1.1 病例资料：本次研究共纳入50例患者，来源于2018年8月至2019年2月在山西医科大学第一医院整形美容烧伤科科确诊为瘢痕疙瘩的就诊患者。纳入标准：①具有明显病理性瘢痕疙瘩临床症状者；②年龄18～60岁；③温哥华瘢痕量表评分＞7分；④瘢痕病程大于半年，无局部挛缩畸形及功能障碍。排除标准：①6个月内曾经接受过瘢痕内药物注射治疗者；②妊娠及哺乳期妇女；③伴严重疾病不耐受者；④对曲安奈德药物过敏者。入选合格者在自主签署知情同意书后，需要进行尿常规检查，育龄期妇女还需做尿妊娠检查，排除妊娠。患者纳入后进行随机化分组，最终共纳入无针注射器组25例，1ml有针注射器组25例。该研究已得到研究伦理委员会的批准（IRCT2016010525871N1）。
1.2 主要设备及试剂：MIT低压无针注射器 ；一次性无菌注射器（带针）1ml；一次性无菌注射器（带针）10ml；醋酸曲安奈德注射液5ml:50mg。
1.3 方法：本次采用1%醋酸曲安奈德注射液进行瘢痕治疗，1ml有针注射器组注射方式为普通1ml注射器，无针注射器组注射方式为无针注射器。注射压力设置为180Pa，注射标准为注射局部瘢痕发白，共进行4次注射治疗，每次间隔1周，若治疗周期中瘢痕变软变平则提前停止治疗，防止正常皮肤组织出现萎陷，注射前行常规消毒，1ml有针注射器组行常规瘢痕内药物注射，无针注射器组每枪注射剂量为0.1ml，每针注射间隔约0.5～1.0cm，以目标填充区域发白为准，每次注射后记录注射药物剂量。
1.4 评价指标：每次注射治疗前记录瘢痕皮损的长度、宽度，使用B超测量瘢痕深度，并进行温哥华瘢痕量表评分，评价瘢痕的色泽、血管分布、厚度、柔软度（均为0～4分）。并进行视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS），评估患者在注射药物期间经历的疼痛强度，疼痛范围为0～10分，0分为无痛，5分为中度疼痛，10分为疼痛无法忍受。在治疗周期结束后1周、3个月进行回访，并记录是否出现瘢痕复发。
1.5 统计学分析：采用均数±标准差及中位数（四分位数）的方式，对计量资料进行描述，并采用t检验及秩和检验进行组间比较；采用例数（百分比）的方式对计数资料进行描述，并采用卡方检验进行组间比较。采用重复测量的方差分析比较不同组患者的瘢痕长度、宽度、B超厚度、色泽、血管分布、厚度、柔软度，注射疼痛度情况以及随时间发展的变化趋势。统计软件为SPSS 25.0，设置检验水准为0.05。
2 结果
2.1 两组患者临床一般资料比较：两组患者一般情况（年龄、性别、瘢痕部位、受伤时间、受伤原因及瘢痕面积）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 重复测量方差分析结果：采用重复测量方差分析比较不同组患者的瘢痕长度、宽度、B超厚度、色泽、血管分布、厚度、柔软度、注射疼痛度及总分的区别以及随时间发展的变化趋势。上述九项指标均不服从球形检验，采用Green-house对其进行校正。九项指标均存在时间效应，可以认为随着时间的发展，两种注射方式均能有效改善患者的瘢痕指标，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中瘢痕长度、瘢痕宽度、血管分布存在时间-组别交互作用，进行组间比较时需比较其单独效应，无针注射器组患者的宽度与柔软度评分疗效优于1ml有针注射器组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间其他指标比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。两组典型病例治疗前后见图2～3，治疗中体表超声下瘢痕总体厚度变化情况。
3 讨论
瘢痕疙瘩是常见的良性疾病，发病原因包括创伤、烧伤、手术、痤疮或毛囊炎等感染，是伤口部位瘢痕组织的异常生长，这可能是对创伤后皮肤炎症的过度纤维性反应。据报道，5%～15%的伤口会发生病理性瘢痕在青春期、怀孕期间和某些种族中会有更高的的发病率瘢痕疙瘩的病因可能与遗传和环境因素有关，但仍不甚明确。目前广泛认为瘢痕组织的异常增生与成纤维细胞过度生长和胶原蛋白增加有关。因此，针对异常成纤维细胞的治疗是治疗瘢痕疙瘩的有效途径。病灶内局部注射糖皮质激素目前仍是治疗瘢痕疙瘩的常规疗法，但在注射治疗的过程中，使用有针注射器的注射方式也带来很多问题，如患者难以忍受的疼痛、对医师操作手感的较高要求，以及不规范注射所带来的不良反应如皮下结节、药物沉积、皮下瘀血、出血等，患者的依从性差，治疗易中断，影响瘢痕疙瘩的治疗效果。既往研究表明无针注射器相比常规注射方法具有更好的治疗效果，更高的患者服从性，以及更少的不良反应。Nelson Lobos等发现应用超声可以在无创情况下进行瘢痕疙瘩的评估，检测病灶内纤维束的排列，皮下组织和肌肉的受累情况以及钙化的存在。在试验中为评估治疗中瘢痕总体的厚度改善情况，使用了体表B超仪来进行评估，发现两组瘢痕厚度均改善明显，且无明显差异，这与既往理解不同，既往研究认为无针注射器治疗时药液往往达不到足够的深度，进而影响深部瘢痕的治疗效果。但即使在较厚的瘢痕组（B超下瘢痕厚度＞10mm）中无针注射器在改善瘢痕总体厚度方面与有针注射器组相比也无明显统计学差别。本次试验收录的较厚瘢痕样本（＞10mm）较少（9例），两组注射方法对于较深瘢痕的治疗效果是否相同，可能还需要继续进行研究。每一次注射治疗前及最后一次注射后1周，分别对患者的瘢痕病损程度进行温哥华瘢痕量表评分，研究发现使用无针注射器组瘢痕柔软度改善更明显，这可能与无针注射治疗时药物的分布更加均匀有关。在改善瘢痕的色泽及突起于皮肤表面厚度方面，两组均有明显的治疗效果，组间比较差异无统计学意义。本次试验还发现，无针注射组对比有针注射组在减轻瘢痕宽度方面具有明显优势，尤其是在前三次注射治疗后瘢痕宽度改善更为明显，相比之下两组对瘢痕长度改善无明显差异，常规注射方式沿瘢痕中线或鸭爪形推注，依靠压力将药物向瘢痕两侧渗透，在实际操作中术者为避免药物过多渗入两侧正常组织，可能导致注射至瘢痕边缘的药量减少，从而降低瘢痕宽度的改善情况。本次应用VAS量表进行疼痛评估，令人意外的是，无针注射器组在进行瘢痕疙瘩的注射治疗时，依然具有较为强烈的痛感，与1ml有针注射器组并无明显区别，两组的疼痛评分均随治疗次数均匀下降。随着瘢痕内部纤维组织的重新排布，瘢痕顺应性增加，有针注射时可感觉阻力明显减小，注射过程中的疼痛情况也有明显改善。即使如此因为没有对针头的恐惧，患者仍更偏向于选择无针注射方式进行治疗。值得注意的是，在使用无针注射器注射过程中，操作者须保持注射器尖端和皮肤表面之间紧密、稳定且垂直的接触，否则可能导致无法将药物输送到所需深度。在操作过程中也应佩戴无菌手套并在接触面侧方进行遮挡，避免操作过程中出现药物喷溅及感染的发生。使用曲安奈德注射治疗瘢痕时，无针注射组对比有针注射组在减轻瘢痕宽度以及改善瘢痕柔软度方面具有明显优势，在改善瘢痕总体厚度方面与常规注射方法无明显差别。且无针注射方式并不能明显改善患者疼痛情况。
版权声明：本文转载自《中国美容医学》作者：陈 诚1，余睿芳2，张宝林2（1.山西医科大学第一临床医学院 山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院整形美容烧伤科 山西 太原 030001）本网站转载仅为科普分享，无盈利目的，如有侵权请联系删除。
